Demande de poste de secours

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ORGANISME DEMANDEUR :

Raison Sociale*

Adresse du siège social*

Tél. Portable*

Veuillez saisir un numéro commençant par 06 ou 07 et comportant 10 chiffres.

Email*

Représenté par*

Fonction*

Numero Siret

CARACTERISTIQUES DE LA MANIFESTATION :

Nom*

Activité/Type*

Dates de début du DPS*

Date de fin du DPS*

Heures de début du DPS*

Heures de fin du DPS*

Dates de début du DPS*

Date de fin du DPS*

Heures de début du DPS*

Heures de fin du DPS*

Nom du contact sur place*

Téléphone portable*

Veuillez saisir un numéro commençant par 06 ou 07 et comportant 10 chiffres.

Adresse précise de la manifestation*

Code postal et commune*

Circuit*

OuiNon

Si "Oui", Type Circuit

OuvertFermé

Longueur environ

Superficie environ

Distance maxi entre les 2 points les plus éloignés du site :

Risque(s) possible(s)*

Ex : Alcool, Drogue, Sports violents / à risques, Durée, Terrain accidenté, etc...

Effectif public attendu approximatif*

Tranche d'âge du public approx.

Effectif d'acteurs *

Tranche d'âge approx.

PERSONNES AYANT DES BESOINS PARTICULIERS :

Communication (traducteurs, déplacement en chaise roulante, autres)

CARACTERISTIQUES DE L'ENVIRONNEMENT ET DU SITE :

Structure

PermanenteNon Permanente

Voies Publiques

OuiNon

Type

Dimension de l'espace naturel

Distance de brancardage

Autres conditions d'accès difficile

STRUCTURES FIXES DE SECOURS PUBLIC LES PLUS PROCHES

Centre d'incendie et de secours de

Distance

Structure hospitalière de

Distance

AUTRES SECOURS PRESENTS SUR PLACE

Médecin*

OuiNon

SI oui remplir OBLIGATOIREMENT le nom et numéro de téléphone du médecin

Nom

Téléphone

Autres

INFORMATIONS DU DEMANDEUR

Nom - Prénom*

Commentaires et précisions complémentaires ou autres informations utiles*

(contact sur place, horaires si plusieurs jours, etc...)

Le CFS 33 s’engage à prendre rapidement contact avec vous afin de répondre à vos attentes sur votre éventuelle obligation d’un Poste de Secours.

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