Demande de poste de secours

ORGANISME DEMANDEUR :

Raison Sociale*

Adresse du siège social*

Tél. Portable*

Veuillez saisir un numéro commençant par 06 ou 07 et comportant 10 chiffres.

Email*

Code Postal du siège social*

Commune du siège social*

Représenté par*

Fonction*

CARACTERISTIQUES DE LA MANIFESTATION :

Nom*

Activité/Type*

Date de début du DPS*

Date de fin du DPS*

Heure de début du DPS*

Heure de fin du DPS*

Nom du contact sur place*

Téléphone portable*

Veuillez saisir un numéro commençant par 06 ou 07 et comportant 10 chiffres.

Adresse précise de la manifestation*

Code postal*

Commune*

RISQUES POSSIBLES

Risque(s) possible(s)

(Alcool, drogue etc...)

Effectif maximum public attendu approximatif*

Effectif d'acteurs *

AUTRES SECOURS PRESENTS SUR PLACE

Médecin*

OuiNon

SI oui remplir OBLIGATOIREMENT le nom et numéro de téléphone du médecin

Nom

Téléphone

Autres

INFORMATIONS DU DEMANDEUR

Nom - Prénom*

Commentaires et précisions complémentaires ou autres informations utiles ( horaires si plusieurs jours, etc...)*

Le CFS 33 s’engage à prendre rapidement contact avec vous afin de répondre à vos attentes sur votre éventuelle obligation d’un Poste de Secours.