Demande de poste de secours - CFS33

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ORGANISME DEMANDEUR :

Raison Sociale*

Adresse Sociale*

Tél. Portable*

Email*

Représenté par*

Fonction*

CARACTERISTIQUES DE LA MANIFESTATION :

Nom*

Activité/Type*

Dates (de début et de fin du DPS)*

Heures (de début et de fin du DPS)*

Nom du contact sur place*

Téléphone portable*

Adresse exact de la manifestation*

Commune*

Circuit*

OuiNon

Si "Oui", Type Circuit

OuvertFermé

Longueur environ

Superficie environ

Distance maxi entre les 2 points les plus éloignés du site :

Risque(s) possible(s)*

Ex : Alcool, Drogue, Sports violents / à risques, Durée, Terrain accidenté, etc...

Effectif public attendu approximatif*

Tranche d'âge du public approx.

Effectif d'acteurs *

Tranche d'âge approx.

PERSONNES AYANT DES BESOINS PARTICULIERS :

Communication (traducteur)

Déplacement (chaise roulante, ...)

Autres

CARACTERISTIQUES DE L'ENVIRONNEMENT ET DU SITE :

Structure

PermanenteNon Permanente

Voies Publiques

OuiNon

Type

Dimension de l'espace naturel

Distance de brancardage

Autres conditions d'accès difficile

STRUCTURES FIXES DE SECOURS PUBLIC LES PLUS PROCHES

Centre d'incendie et de secours de

Distance

Structure hospitalière de

Distance

AUTRES SECOURS PRESENTS SUR PLACE

Médecin*

OuiNon

Nom

Téléphone

Autres

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